Um paciente mais velho com demência está no hospital e tem dificuldade para engolir. Um fonoaudiólogo recomenda engrossar os líquidos que o paciente bebe com amido ou goma e especifica o quão viscoso seu chá, água ou suco deve ser. Deve se assemelhar a mel? Ou néctar de damasco?
Um médico escreve a ordem, e a paciente liberada retorna para sua casa ou unidade de enfermagem. Ela pode estar bebendo líquidos espessos a partir de então.
A justificativa é que essa coisa lamacenta impede que os pacientes puxem líquidos para os pulmões e desenvolvam pneumonia por aspiração. Mas a prática funciona? Alguns geriatras duvidam disso há anos.
Agora, um estudo em larga escala do Feinstein Institutes for Medical Research em Manhasset, Nova York, descobriu que o espessamento de líquidos não ajuda esses pacientes.
Isso acontece com alguma frequência: práticas médicas tão comuns que raramente levantam suspeitas revelam, após investigação mais aprofundada, que têm pouca base na realidade.
“Há muitas coisas que fazemos na medicina que não têm evidências”, disse o Dr. Matthieu Legrand, anestesista e médico de terapia intensiva da Universidade da Califórnia, em São Francisco.
Elas continuam, aceitas, mas não testadas, “porque sempre as fizemos, então elas continuam acontecendo”.
O Dr. Legrand é o principal autor de um novo estudo que examina outra política comum: interromper certos medicamentos para pressão arterial alguns dias antes de os pacientes serem submetidos a uma grande cirurgia.
Aqui, uma análise mais aprofundada de três práticas comuns:
Líquidos espessados
Cerca de uma década atrás, geriatras da UCSF decidiram, como um experimento de um dia, testar os mesmos líquidos espessados que eles pedem para os pacientes.
“Tivemos dores de cabeça. Ficamos desidratados”, lembrou o Dr. Eric Widera, entre os participantes e autor de um editorial cético recente no JAMA Internal Medicine.
“Não podíamos fazer isso por 12 horas. Estávamos pedindo aos nossos pacientes com demência que fizessem isso pelo resto de suas vidas.” No entanto, “não havia nenhuma base probatória” para a política, disse o Dr. Widera.
Agora, há — e isso não apoia a prática. Os pesquisadores de Feinstein analisaram os registros médicos de quase 9.000 pacientes mais velhos (idade média: 86) hospitalizados com demência e dificuldades de deglutição. Suas dietas hospitalares consistiam principalmente de líquidos normalmente finos ou espessados.
Ao combinar os grupos para características-chave, os pesquisadores não encontraram nenhuma diferença significativa na duração da internação hospitalar, readmissões ou taxas de mortalidade. Aqueles que bebiam líquidos espessos tinham menos probabilidade de precisar de ventiladores, mas na verdade tinham mais probabilidade de desenvolver pneumonia ou outros problemas respiratórios.
Além disso, beber lodo “realmente afeta sua qualidade de vida”, disse o Dr. Liron Sinvani, um hospitalista e geriatra e autor sênior do estudo. Muitos desses pacientes estão se aproximando do fim da vida.
Alguns engasgam ou tossem ao beber líquidos finos, então líquidos mais espessos fazem sentido. Alguns não desgostam dos mais espessos. “Não podemos dizer 100 por cento que esta é uma prática errada”, disse o Dr. Sinvani. “Mas podemos questionar. Não está claro se o que estamos fazendo é o melhor para as pessoas.”
Regimes de pressão arterial interrompidos
Entre 25% e 50% dos pacientes submetidos à cirurgia estão tomando medicamentos para pressão arterial chamados inibidores da ECA (benazepril, lisinopril e outros -prils) ou bloqueadores do receptor da angiotensina II (candesartana, olmesartana e outros -sartanas), disse o Dr. Legrand. “Para adultos mais velhos, é um número maior”, ele acrescentou.
Para muitos tipos de cirurgia, os pacientes são rotineiramente aconselhados a interromper esses medicamentos antes da operação programada. Os médicos temem que a pressão arterial caia muito durante o procedimento, causando complicações como insuficiência cardíaca, derrame ou problemas renais.
Se os pacientes esquecerem ou confundirem suas instruções e não pararem de tomar os medicamentos na hora certa, os médicos podem realmente adiar ou cancelar as operações. Sem os medicamentos, porém, a pressão arterial dos pacientes pode aumentar perigosamente.
Para determinar o que realmente acontece, um estudo randomizou 2.200 pacientes (idade média: 68) submetidos a uma variedade de cirurgias não cardíacas em 40 hospitais na França. Metade dos pacientes continuou usando inibidores da ECA ou BRAs até o dia da cirurgia; metade foi instruída a parar de tomar BRAs 48 horas antes das operações.
Durante os procedimentos, as pressões sanguíneas caíram mais no grupo que descontinuou os medicamentos. “Mas a taxa de complicações foi exatamente a mesma”, cerca de 22 por cento em cada grupo, disse o Dr. Legrand, autor principal do estudo, publicado no JAMA.
Os grupos tiveram taxas comparáveis de ataques cardíacos pós-cirúrgicos, derrames, sepse, complicações respiratórias e renais, admissões em terapia intensiva e mortes. Um grande estudo internacional e outro na Grã-Bretanha chegaram recentemente a conclusões semelhantes.
A cirurgia cardíaca é diferente, Dr. Legrand alertou. Esses pacientes correm maior risco; na maioria dos hospitais, eles são orientados a continuar com seus medicamentos para pressão arterial.
Mas para outras operações, “os pacientes não precisam necessariamente parar de tomar seus medicamentos”, ele disse. “Essa é uma conversa que eles podem ter com seus médicos.”
Implante de coluna para dor nas costas
A Food and Drug Administration relatou em 2020 que cerca de 50.000 estimuladores da medula espinhal, dispositivos destinados a reduzir a dor crônica usando impulsos elétricos, estavam sendo implantados anualmente — e que ao longo de quatro anos a agência recebeu 108.000 relatos de ferimentos de pacientes, incluindo 497 mortes, e estimuladores com defeito.
É provável que as implantações anuais tenham aumentado desde então, à medida que os médicos buscam substitutos para opioides prescritos. Esses estimuladores funcionam?
Aqui, o dilema não é a falta de evidências, mas sim alegações contraditórias e descobertas conflitantes, com pesquisadores discutindo sobre metodologias e resultados — um cenário confuso para pacientes que buscam desesperadamente alívio.
Médicos especialistas em dor consideram um tratamento eficaz se ele reduz a dor pela metade em 50 por cento dos pacientes. Potencialmente confundindo tais resultados, no entanto, está o potente efeito placebo.
Para os pacientes, “quanto mais você investiu, maior a probabilidade de ver um efeito”, disse a Dra. Rita F. Redberg, cardiologista da Universidade da Califórnia, em São Francisco, e coautora de um estudo recente no JAMA Neurology.
Um gerador implantado cirurgicamente, com fios inseridos no espaço ao redor da coluna vertebral, constitui um grande investimento. Tais estudos não são facilmente cegos, como na maioria dos ensaios clínicos de medicamentos; os pacientes sabem que receberam estimuladores.
O novo estudo analisou dados de reivindicações de seguro para 7.500 pacientes (idade média: 64) sofrendo de dor crônica, a maioria após cirurgia de coluna malsucedida. “Fizemos uma correspondência cuidadosa para podermos comparar os resultados”, disse o Dr. Redberg.
Ao longo de dois anos, os 1.260 pacientes que usaram estimuladores da medula espinhal não tiveram menor uso de opioides, ou da maioria dos outros tratamentos para dor, do que aqueles que buscaram tratamento médico convencional sem implantação.
“Eles queriam se sentir melhor, mas não se sentiram”, disse o Dr. Redberg. Além disso, cerca de um paciente em cada cinco teve o dispositivo removido ou precisou de uma segunda cirurgia para repará-lo ou realocá-lo.
Duas revisões Cochrane, meta-análises realizadas por uma rede independente de pesquisadores, encontraram “evidências de certeza baixa a muito baixa” de que a estimulação reduz a intensidade da dor e “pouco ou nenhum benefício sustentado” para a dor lombar.
No entanto, especialistas em dor e organizações profissionais foram rápidos em criticar a metodologia do novo estudo.
“Esse é um critério muito impreciso para julgar o alívio da dor de alguém — a quantidade de medicamento que ele toma”, disse o Dr. Konstantin Slavin, neurocirurgião da Universidade de Illinois, Chicago, e presidente da Sociedade Internacional de Neuromodulação.
“Isso não se correlaciona com as experiências relatadas pelos pacientes.”
Embora a tecnologia esteja melhorando rapidamente, os apoiadores reconhecem que a estimulação da medula espinhal tem limitações. Pode ajudar alguns pacientes com dor no nervo, mas não aliviará a dor da artrite, apontou o Dr. Lawrence Poree, diretor do Serviço de Neuromodulação da UCSF
“Quando os pacientes têm a expectativa de ficar sem dor com a estimulação da medula espinhal, isso simplesmente não acontece”, disse o Dr. Slavin. Mas “capacidade melhorada de funcionar, de aproveitar a vida, definitivamente podemos conseguir isso”.
Os pacientes provavelmente devem prosseguir com cautela. O FDA recomenda um teste de estimulação por vários dias, com o gerador preso ao corpo com fita adesiva. Somente aqueles que sentirem alívio substancial da dor devem prosseguir com a implantação, disse o Dr. Poree.
Por enquanto, as disputas continuam. “Todos nós queremos ajudar pacientes com dor”, disse o Dr. Redberg. “Esta não é a maneira de fazer isso.”
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